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补硒是防治甲状腺疾病的一剂良方

2020-09-18 14:50:09

中国甲状腺疾患形势严峻

甲状腺疾病主要包括:甲状腺功能减退症,简称“甲低症”;甲状腺功能亢进症,简 称“甲亢症”;此外,还有结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等。

甲状腺癌发病率在世界范围内持续增长(Kilfoy,et al,2009)。据《健康报》报道, 中国健康教育中心在北京召开的 2013 年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会透露,据保守 估计,目前,中国有超过 2 亿甲状腺疾病患者。患者群体如此庞大,却对患病的知晓率、 就诊率和治疗率都非常低,整体规范治疗率还不足 5%。

中国甲状腺癌发病率和死亡率也持续上升。近些年来,甲状腺癌的发病率在女性中上 升尤其明显。甲状腺癌已是位居农村女性第八位、城市女性第五位的常见恶性肿瘤(陈万 青,2015)。防治工作已成为内分泌肿瘤研究的重点(杨晶晶,等,2018)。 甲状腺病患者因甲状腺代谢异常引起生长激素分泌减少、发育滞后、智力低下等后 果。最常见的甲状腺疾病是甲状腺肿,即大脖子病。

甲状腺病还会引起并发症,如呆小症, 又称克汀病。患有这种并发症的病人,其脑和智力发育都迟缓,骨骼发育受障碍,病人出现头颅大、鼻根宽、眼眶宽、个子矮小、表情痴呆、肌肉无力等一系列症状(姜亚芳, 等,2011)。

实行全民补碘后为何甲状腺病仍没得到控制

碘在甲状腺代谢中的重要作用早已被世界所公认,并在 20 世纪 20 年代开始就实行补 碘疗法。然而 WHO 制定的 2000 年以前消除碘缺乏病的目标并没有如期实现(刘莉,等, 2003)。

中国甲状腺肿大等碘缺乏病的防治实践也表明,在全民食用碘盐后,补碘对象的缺 碘状况基本得到了纠正。然而,在相当一部分地区,碘缺乏病病情、特别是甲状腺肿大 率仍然没有得到控制(陈豪敏,等,2000)。人们继续在寻找原因。

现代科学证明甲状腺病还与缺硒密切相关

甲状腺是人体大的内分泌器官。甲状腺代谢是人体重要的生理活动之一。

甲状腺的功能是合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素包括 3,5,3',5'- 四碘甲状腺原 氨酸(简称 T4)和 3,5,3'- 三碘甲状腺原氨酸(简称 T3)两种,主要由甲状腺滤泡细胞分泌。 而甲状腺滤泡细胞分泌的甲状腺激素主要是 T4,分泌的 T3 量非常少,T4 和 T3 两者比例大 约为 11:1;其中真正起作用的是 T3,它的生物活性比 T4 高许多倍(黄开勋,等,2009)。

人体内还存在不具甲状腺激素活性的 3,3',5'- 三碘甲状腺原氨酸(简称 rT3)、二 碘甲状腺原氨酸。

近些年研究发现,甲状腺病不仅与缺碘有关,还与缺硒密切相关。甲状腺是人体硒浓 度高的器官。这个腺体中有多种含硒酶,已确定就有 4 类,如 GPx、碘甲腺原氨酸脱碘 酶(简称脱碘酶,ID)、硫氧还蛋白还原酶以及硒蛋白 P 等(Khrle,1999;刘晓云,等, 2007;Pirola,et al,2016)。

脱碘酶有 3 类,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ脱碘酶(ID-1、ID-2、ID-3)。活性较低的 T4 要转化 为有高活性的 T3,必须通过Ⅰ型 5' 脱碘酶(5'-ID-1)的脱碘代谢过程,脱碘后产生的 T3 参与调节机体能量,蛋白质、脂类及糖类的代谢。在成年人中,甲状腺激素调节一生的能 量代谢(郭翠翠,2014)。

研究发现,硒存在于 5'-ID-1 的活性中心,以 Sec 的形式参与 5'-ID-1 蛋白质的组成, 1mol 酶含 1mol 硒。当机体缺硒时,5'-ID-1 的活性或表达量减小,T4 转化为 T3 受阻, T3 产生减少,甲状腺代谢出现紊乱,引发甲状腺肿、呆小病、自身免疫性甲状腺病(简 称 AITD)、低 T3 综合征和甲状腺癌等一系列疾患(刘晓云,等,2007;黄开勋,等, 2009)。

可见,硒参与了甲状腺正常的生理代谢过程。缺硒时,甲状腺不能正常代谢,全 面影响人体的生长、发育。仅这一点而言,硒对人体健康的影响就十分深远(陈元明, 2014)。硒参与甲状腺激素代谢也是硒有益于人体健康重要的基本原理(功能)之一(吴 英德,等,2002)。

智利研究人员早些年做了缺硒对大鼠甲状腺功能影响的研究。他们将大鼠分成 7 个实 验组进行喂饲:缺硒组(Se- ),缺碘组(I- ),缺锌组(Zn- ),缺锌缺碘组(Zn-I- ), 缺硒缺碘组(Se-I- ),缺硒缺锌组(SeZn- ),缺硒缺碘缺锌组(Se-IZn- )。

结果发现:在 SeZn- 组和 Se-I- 组中,大鼠 T3 含量都降低,在所有缺碘、缺硒或缺 锌组中,T4 和游离 T4 均显著降低,促甲状腺激素(TSH)升高;在 Se- 组和 SeZn- 组 中,大鼠甲状腺的 GPx 活性显著降低;并且在 Zn- 组和 SeZn- 组中观察到甲状腺滤泡 细胞结构发生严重改变。这个实验表明,缺硒对甲状腺代谢和结构有明显的影响(Ruz, et al,1999)。

低硒、低碘对子代甲状腺形态结构也会产生影响。姜洋等(2007)通过动物实验结果 显示,同时缺碘、缺硒,可以导致子代大鼠甲状腺滤泡组织明显增生,引发甲状腺功能亢 进、甲状腺肿大等病理表现,而且这种增生在胚胎时期就已出现。缺硒还引起部分子代大 鼠甲状腺滤泡的坏死和纤维化。

许多非甲状腺疾病像严重外伤、败血症、免疫缺陷患者常会出现低 T3 综合征,即血 清 T3 下降,而 T4 和 TSH 正常、rT3 升高现象。Berger 等(2001)对 31 例严重创伤患者 进行随机、双盲、安慰剂对照试验,研究了补硒对低 T3 综合征的影响。结果显示,补硒 组每天补硒 500μg 以后,他们的 T4 和 T3 水平恢复比对照组更快。研究人员认为,补硒 使Ⅰ型脱碘酶活性明显升高,循环中的 T4 顺利转化为 T3,从而使血清 T3 水平恢复了正常。

硒与甲状腺癌发生密切相关。研究发现,随着血硒水平降低,甲状腺癌的发病率逐渐 升高。血硒浓度≤ 1.25μmol/L 组与血硒浓度≥ 1.65μmol/L 组相比,前者甲状腺癌的发病 率较后者增加了 7.7 倍(吴丽楠,等,2008)。

Kucharzewski 等(2002)测定了 41 名患结节性甲状腺肿、21 名甲状腺癌、18 名患 Graves 病(即突眼性甲状腺肿)和 7 名患甲状腺炎的患者甲状腺组织中的硒浓度,结果发 现,甲状腺癌组织中的硒浓度低(表 12-1)。提示甲状腺组织低硒水平可能会增加患甲 状腺癌的风险。

白超等(2016)测定了 140 例甲状腺癌患者(甲状腺癌组)、147 例良性甲状腺结节 患者(良性结节组)及 315 例甲状腺形态正常的健康体检者(正常组)的尿碘和血硒水平, 发现甲状腺癌组尿碘水平较其他两组高,血硒水平较其他两组低。由此认为高尿碘和低血 硒水平可能是甲状腺癌发病的相关因素,碘和硒在甲状腺癌的发生和发展中可能起着协同 作用。

马欣等(2017)通过临床检测了 327 例甲状腺形态正常的健康体检者(Ⅰ组)、154 例甲状腺良性结节患者(Ⅱ组)和 153 例甲状腺癌患者(Ⅲ组)的血清硒和尿碘水平,结 果发现:

Ⅰ组血清硒水平优于Ⅱ组,Ⅱ组优于Ⅲ组,差异有统计学意义(p<0.05);Ⅱ组与Ⅲ 组血清硒水平比较,差异有统计学意义(p<0.05)。

Ⅲ组尿碘水平高于Ⅰ组和Ⅱ组,差异有统计学意义(p<0.05);而Ⅰ组和Ⅱ组尿碘水 平比较,差异无统计学意义(p>0.05)。

他们认为,低血清硒水平和高尿碘水平是甲状腺癌患病的危险因素。

不缺碘的地方也可发生甲状腺病

国外有研究人员在做动物实验中发现了一个有趣的事实:若给予足量碘的大鼠仍然生 活在缺硒的环境里,其甲状腺会出现一系列明显的炎症、坏死和纤维化等症状(刘莉,朱 本章,2003)。

山西省东南地区地处太行、太岳山区,历年水土流失严重,外环境不但缺碘,而且各 种微量元素也都很缺乏。该地区的地方性甲状腺肿、地方性克山病广为流行,是山西省地 方性甲状腺肿和地方性克山病的重病区。

山西省地方病防治研究所的科研人员对晋东南一些地方性甲状腺肿高发区的水、土、 粮、头发等样品进行了测定和分析,结果见表 12-2(柴秉华,等,1990)。

这项调查也出现了一个有趣的现象:A 村、B 村虽然水中碘含量很低,但硒含量很高, 所以没有发生过地方性甲状腺肿疾病;而 C 村、D 村和 E 村虽然水中碘含量不低,但硒含量偏低,成了地方性甲状腺肿的轻病区和重灾区。

实行碘、硒同补才有更好疗效

中国科研人员经过研究已经证实,环境缺碘地区往往又是缺硒地区。生活在这样环境 里的人们,实际上是同时缺碘又缺硒。

唐丽丽等(1998)、陈豪敏等(2000)先后通过研究得到一致的结论:用单纯补碘方 法在缺碘、缺硒的地方性甲状腺肿流行区已不能达到理想的防治效果;引起甲状腺肿的原 因除了碘不足的因素以外,缺硒也是重要因素。

他们分别在外环境缺碘地区进行联合补充碘、硒,控制甲状腺肿的实验。

唐丽丽等研究人员确定两组人员试验,一组碘、硒双补,另一组单纯补碘。防治前,碘、 硒双补组和单纯补碘组的甲状腺肿大率没有明显差异;防治后,碘、硒双补组的甲状腺肿 大率从27.3%下降到14.4%,单纯补碘组的甲状腺肿大率从28.0%降到22.6%。两组相比较, 碘、硒双补组的甲状腺肿大率下降幅度明显大于单纯补碘组,这提示碘、硒双补法防治地 方性甲状腺肿的效果优于单纯补碘法。

陈豪敏等研究人员在给实验组小学生补碘的同时,还每月口服一次 200mg 的硒盐, 对照组小学生单纯食用碘盐。2 年后结果显示,实验组甲状腺肿大率(7.7%)显著低于对 照组甲状腺肿大率(13.8%)。他们由此推断,小学生患甲状腺肿,不仅与缺碘有关,与 缺硒也有密切关系。

为什么补硒能防治甲状腺肿呢?上述研究人员都认为,补硒防治甲状腺肿的作用可能 是通过提高 5'-ID-1 活性,促进生物活性低的 T4 向生物活性高的 T3 转变,提高了碘和甲 状腺激素的生物利用度而实现的。

国外科研人员在做了基础研究和临床研究后也得出这个科学结论:补硒对地方性甲状腺肿有潜在的预防效果,实行硒剂和碘一起补是合理的(Kandhro,et al,2011; Lozanov,et al,2008)。

一般教科书认为,呆小症是甲状腺素合成障碍和缺碘引起的。但有文献报道说,在刚 果民主共和国,人们通过硒、碘干预实验发现,碘、硒联合缺乏会患上黏液水肿式呆小症, 只有在补碘的同时补硒,这类甲状腺病才能得到治疗。文献还说,因碘、硒缺乏患上黏液 水肿式呆小症的情况在非洲比较常见,人们已认识到呆小症不仅与缺碘有关,还与缺硒相 关(Khrle,1999)。

欧洲《重症监护医学杂志》发表的实验报告显示,在患甲状腺肿的各年龄组实行碘、 硒双补一年以后,除了 60 岁年龄组以外,其余各个年龄组的甲状腺肿大率都显著下降, 特别是 5 ~ 15 岁年龄组下降更为明显,而单纯补碘组下降不明显,研究人员认为,碘、 硒双补可以使 GPx 以及 5'-ID-1 两种含硒酶活性显著升高,改善甲状腺激素的代谢,抑制 促甲状腺激素(TSH)的过多分泌,使甲状腺肿得到减轻(Berger,et al,2001)。

科研人员呼吁要像补碘那样重视补硒

大量研究已证明,缺碘地区往往与缺硒地区重叠在一起,所以,在防治上光补碘不行, 还得同时补硒,碘、硒联合补充才能控制甲状腺肿等碘缺乏病。

科研人员认为,目前,补硒远没有像补碘那样受到重视。他们建议,在加碘食盐中同 时加硒,是控制甲状腺肿等碘缺乏病的佳方法(陈豪敏,等,2000)。

刘晓云等(2007)认为,由于血清硒水平缺乏特异性,目前临床上还没将它作为甲状 腺病诊断的标准。鉴于甲状腺病患者血清硒水平显著低于健康人群,所以临床治疗时可考 虑在补碘的同时适当补硒,但要掌握好补硒的时机和剂量。

硒干预对自身免疫性甲状腺炎有显著疗效

有一种甲状腺疾病即自身免疫性甲状腺炎(AIT),也称桥本甲状腺炎(HT),在高 碘地区或摄碘过量时会提高该病的发病率(苏俊平,等,2013;Langer,et al,2012)。 该病严重威胁女性及其后代的健康。该病患者体内存在高滴度抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)。TPO-Ab 升高可能与碘活化过程中产生的 过氧化氢对甲状腺损伤及患者自身免疫紊乱有关(李红,等,2017)。在甲状腺结节患者 中,TPO-Ab 及 Tg-Ab 水平均与甲状腺癌的风险呈正相关,目前尚无有效防治方法(李丽, 2012;张明峰,等,2014)。众多文献报道,AIT 发病还与缺硒密切相关。阎胜利等(2007) 研究发现,在严重缺硒地区,AIT 发病率很高。即使是轻度缺硒的地方,也有助于 AIT 的 维持和发展。所以,近年来硒被广泛用于AIT的治疗,用于防止病人TPO-Ab滴度的升高(李红,等,2017)。

近年来,许多医疗部门用硒酵母防治 AIT,取得了更明显效果。

张宏力(2017)将 71 例 AIT 甲状腺功能减退患者分为对照组(35 人),口服左甲状 腺素钠片治疗;观察组(36 人),在此基础上加服硒酵母片治疗。再对比两组治疗效果。 结果显示:观察组总有效率为 94.4%(34/36),其中显效 18 例,有效 16 例,无效 2 例; 对照组总有效率为 77.1%(27/35),其中显效 15 例,有效 12 例,无效 8 例;说明观察组 总有效率明显高于对照组,结果具有显著性差异(χ 2 =6.835,p<0.05)。同时,各项甲状 腺功能指标 FT3(血清游离型三碘甲状腺原氨酸)、FT4(游离甲状腺素)、TSH(促甲状 腺素)明显优于对照组,结果有显著性差异(p<0.05)。研究人员认为:硒酵母片对 AIT 甲状腺功能减退患者的临床疗效显著,值得临床推广。

同样,杨水冰(2017)也做了硒酵母联用优甲乐治疗(68 例)AIT 患者的临床实 验。试验组联用硒酵母与优甲乐,对照组单用优甲乐。结果显示,试验组疗效总有效率为 94.12%,明显高于对照组的 73.53%。两组比较,差异具有统计学意义(p<0.05)。研究 人员认为,在治疗 AIT 中,合理联用硒酵母与优甲乐,有助于改善患者甲状腺功能,提高 临床疗效。

金晶等(2010)、李红等(2017)为给临床用硒治疗 AIT 的安全性和有效性提供可靠 的循证医学证据,先后对纳入硒治疗病人的资料做了 meta 分析。

金晶等对纳入硒治疗 AIT 的 7 个 RCT(即做过临床随机、对照试验)的患者(513 例) 作 meta 分析,分析结果显示,与使用安慰剂的对照组相比,硒治疗组 AIT 患者 TPO-Ab 阳性率显著降低(p<0.000 01),患者健康状态改善明显(p=0.02),患者的不良反应少而且轻微(目前用来降低 TPO-Ab 滴度的常用药副作用较重,会抑制免疫系统并引起肥胖、 肝损伤、多毛、痤疮、肌无力和伤口愈合延迟等)。meta 分析表明,补硒是治疗 AIT 的 一种安全有效的方法。

李红等研究人员纳入血清 TPO-Ab 阳性者 3172 例,其中补硒干预组 1602 例、对照组 1570 例。meta 分析结果显示,补硒干预组患者 TPO-Ab 滴度显著低于对照组(p<0.01), 下降率显著高于对照组(p<0.01),而升高率显著低于对照组(p<0.01)。由此,他们认为, 补硒干预可在一定程度上降低AIT患者的血清TPO-Ab滴度,阻止血清TPO-Ab滴度升高。

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